Приложение 19

к методическим рекомендациям

Форма

заявления адвоката об оплате труда и компенсации расходов при оказании бесплатной юридической помощи

Президенту Адвокатской палаты

Ханты-Мансийского автономного округа

от адвоката _________________________________

(Ф.И.О.)                             

номер адвокатского удостоверения _____________

регистрационный номер в реестре ______________

наименование адвокатского образования ________

____________________________________________

адрес адвокатского образования, номер телефона                  

 ____________________________________________

Заявление

Прошу оплатить юридические услуги в размере ___________ рублей и компенсировать расходы в размере ___________________ рублей,

связанные с оказанием бесплатной юридической помощи гражданину (ке)______________________________________________________,

                                                                                             (Ф.И.О.)

проживающему (ей) в __________________________________________________________________________________________________,

(адрес, наименование населенного пункта, района, номер телефона)

относящемуся (ейся) к категории _________________________________________________________________________________________

(категория граждан, имеющих право

_____________________________________________________________________________________________________________________

на получение бесплатной юридической помощи в соответствии с частью 1 статьи 20

Федерального закона N 324-ФЗ и статьей 4 Закона N 113-оз)

Случаи оказанной бесплатной юридической помощи _______________________________________________________________________

(в соответствии с частями 2, 3 статьи 20

____________________________________________________________________________________________________________________

Федерального закона N 324-ФЗ и статьей 5 Закона N 113-оз)

Вид и размеры расходов адвоката (расчет)

Марка автомобиля ___________________________________________________________________________________________________

нормы расхода топлива _______________________________________________________________________________________________

(заполняется в случае использования личного транспорта)

Приложения:

-                   заявление гражданина либо его представителя к адвокату об оказании бесплатной юридической помощи;

-                   копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, которому оказана юридическая помощь (в случае обращения через представителя также предъявляются документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя);

-                   копия документа, подтверждающего отнесение гражданина (ки) к одной из категорий, имеющих право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи;

-                   копия соглашения адвоката с гражданином или его представителем об оказании бесплатной юридической помощи, в котором должны быть указаны случаи и ее виды;

-                   документы, подтверждающие оказание бесплатной юридической помощи:

копия письменной консультации (в случае ее оказания);

копия заявления, жалобы, ходатайства (кроме судебных), запроса, искового заявления в суд первой инстанции, апелляционных, кассационных, надзорных жалоб (в случае их составления);

документ, подтверждающий участие адвоката в качестве представителя гражданина в исполнительном производстве, органах государственной власти, органах местного самоуправления, иных организациях (в случае оказания такого представительства);

копия судебного акта, протокола судебного заседания или соответствующая справка суда (в случае представления интересов в суде);

-                   подписанный гражданином и адвокатом акт об оказании бесплатной юридической помощи;

-                   командировочное удостоверение с отметкой о пребывании в населенном пункте, отнесенном к труднодоступным и малонаселенным местностям автономного округа, или в населенном пункте, куда адвокат выезжал для представления интересов гражданина, при оказании бесплатной юридической помощи;

-                   документы, свидетельствующие о расходах адвоката, в том числе подтверждающие наем жилого помещения, аренду помещения и стоимость услуг, оказываемых с применением организационно-технических средств;

-                   документы, подтверждающие транспортные расходы.

Адвокат _____________________/________________________________________/

                      (подпись)                                                   (Ф.И.О.)

__________________ Дата заполнения